Cistitis intersticial

Cistitis intersticial

Introducción

La cistitis intersticial (CI) es un cuadro que causa molestias o dolor en la vejiga y el abdomen. Es mucho más común entre las mujeres que en los hombres. Los síntomas varían de un caso a otro. Algunas personas tienen urgencia por orinar o aumenta la frecuencia urinaria. Los síntomas de las mujeres suelen empeorar durante la menstruación. También pueden presentar dolor durante las relaciones sexuales.

Muchos científicos creen que en realidad la CI incluye varias enfermedades. Muchos usan el término síndrome de vejiga dolorosa (SVD) para describir el dolor urinario para el que no se encuentra una causa. No hay un examen que indique si tiene CI/SVD. Los médicos suelen realizar pruebas para descartar otras posibles causas de los síntomas. No hay una cura para la CI/SVD, pero los tratamientos pueden ayudar a la mayoría de las personas a sentirse mejor. Incluyen distensión o insuflación de la vejiga; lavados en el interior de la vejiga con soluciones medicinales; medicamentos por la vía oral y, en pocos casos, cirugía.

Tipos de CI

La mayoría de los expertos en CI están de acuerdo en que en realidad se trata de múltiples enfermedades en vez de una sola, y que se puede presentar en distintos subtipos. Actualmente existen dos subtipos reconocidos de CI: no ulcerosa y ulcerosa.

·         No ulcerosa: el 90% de los pacientes de CI presentan este subtipo. La CI no ulcerosa se presenta con hemorragias localizadas, también conocidas como glomerulaciones, en las paredes vesicales. Sin embargo, estas manifestaciones no son exclusivas de la CI, ya que cualquier inflamación vesical puede presentar esa apariencia. Tampoco existe relación entre la cantidad de glomerulaciones que presente y la seriedad de sus síntomas.

·         Ulcerosa: del 5 al 10% de los pacientes con CI tienen esta forma de la enfermedad. Generalmente presentan úlceras de Hunner o parches, que son zonas rojas y sangrantes en las paredes vesicales. Los pacientes con este tipo de úlceras pueden beneficiarse del tratamiento con cirugía láser.

Causas

La cistitis intersticial (CI) es una afección dolorosa debida a una inflamación de los tejidos de la pared de la vejiga y cuya causa no se conoce.

Esta afección con frecuencia se diagnostica en forma errada como infección de las vías urinarias y los pacientes a menudo pasan años sin un diagnóstico correcto. En promedio, hay un retraso de más o menos 4 años entre el momento de aparición de los primeros síntomas y el momento en que se hace diagnóstico.

La afección es más común alrededor de los 30 a 40 años de edad, aunque se ha informado de casos en personas más jóvenes. Las mujeres tienen una probabilidad 10 veces mayor que los hombres de padecer esta enfermedad.

Las investigaciones actuales demuestran  que una sustancia en la orina de algunas personas con CI puede bloquear el crecimiento normal de las células que envuelven la pared       interna de la vejiga. Investigaciones adicionales acerca de esta sustancia pueden llevar a un mejor entendimiento de las causas de CI. Se piensa que los genes pueden jugar un papel en algunas formas de CI. En unos cuantos casos, la CI ha afectado a una madre e hija o a dos hermanas. Aún así no se da comúnmente en las familias.

La causa exacta de la enfermedad es un misterio, pero los investigadores han identificado distintos factores que podrían contribuir al desarrollo de la misma. Muchos creen que un desencadenante (ocasionado por uno o más sucesos) podría inicialmente dañar la vejiga o el recubrimiento de la misma, lo que podría llevar al desarrollo de la CI. Algunos de estos desencadenantes pueden ser:

·         Traumatismo vesical (como el derivado de una cirugía pélvica)

·         Distensión vesical excesiva (casos anecdóticos sugieren la aparición de la enfermedad tras períodos largos sin acceso a un baño)

·         Disfunción del músculo de la base pélvica

·         Desorden autoinmune

·         Infección bacterial (cistitis)

·         Inflamación neurogénica primaria (hipersensibilidad o inflamación de los nervios pélvicos)

·         Traumatismo medular

Se cree que este tipo de daños en las paredes vesicales permiten que partículas de la orina, tales como el potasio, se filtren en el recubrimiento de la vejiga. Una vez que estas partículas entran allí, se produce una serie de respuestas orgánicas que pueden dañar aún más la vejiga y causar dolor nervioso crónico.
Los investigadores especulan que un motivo para este daño continuo a la vejiga pueda ser que la reparación normal del recubrimiento de la misma no ocurre en los pacientes que desarrollan CI. Las investigaciones indican que esto puede deberse a una proteína llamada factor antiproliferativo (APF). Los estudios han demostrado que dicho factor es producido por las células de los pacientes con CI, pero no por las células de personas sanas. El APF impide el crecimiento de las células vesicales y la vejiga puede ser incapaz de repararse a sí misma si dicho factor está presente.
En los últimos años la relación entre la CI y el abuso (sexual, físico e infantil) se ha convertido en un tema muy debatido. Los resultados de los estudios de CI y los abusos han tenido resultados muy variados: sin relación, leve relación o una tasa bastante alta de incidencia entre aquellos que tienen CI. Muchos estudios también han indicado que la tasa de abuso en el caso de personas con CI es la misma que para la población en general. La determinación de una respuesta definitiva a la cuestión del abuso podría vincularse a la realización de estudios longitudinales que siguieran a un grupo numeroso de pacientes con CI y los controlara a lo largo de los años. Sin embargo, muchos investigadores y médicos creen que, al centrarse en este asunto, y en vista de que no existe mucha información que apoye la teoría del abuso, se puede perder de vista el objetivo principal de brindar ayuda real a aquellos que sufren de CI.

Síntomas

Los síntomas comunes de la cistitis intersticial abarcan:

·         Relación sexual dolorosa

·         Dolor pélvico

·         Molestia urinaria

·         Polaquiuria (hasta 60 veces al día en los casos graves)

·         Tenesmo vesical

Muchas personas que tienen cistitis intersticial prolongada también se deprimen debido al dolor y a los cambios en su estilo de vida.

Diagnostico

En vista de que los síntomas son similares a los de otros desórdenes vesicales y no existe un examen definitivo para identificar la CI, los médicos deben descartar otras afecciones tratables antes de diagnosticar CI. Las más comunes de dichas afecciones en ambos sexos son el cáncer del tracto urinario y el cáncer vesical. En hombres, las enfermedades comunes incluyen prostatitis crónica o síndrome de dolor pélvico crónico. La CI no está asociada a ningún tipo de incremento del riesgo de desarrollar cáncer.
Una vez que se han descartado otras afecciones, los pacientes que presenten los signos y síntomas característicos son generalmente tratados por presunta presencia de CI/PBS. En ciertas circunstancias, algunos médicos podrían optar por realizar pruebas adicionales como la cistoscopia con hidrodistensión bajo anestesia general, estudios urodinámicos o instilación con lidocaína. El diagnóstico de CI en la población general se basa en:

§  presencia de dolor relacionado con la vejiga, generalmente acompañado de frecuencia y urgencia

§  ausencia de otras enfermedades que podrían ocasionar los síntomas

La prueba de sensibilidad al cloruro potásico (PST), o prueba de Parson, también ha sido utilizada con fines de diagnóstico. La PST prácticamente ha dejado de usarse en los Estados Unidos en vista de la baja sensibilidad y especificidad, y porque es una prueba dolorosa que requiere cateterización urinaria invasiva. Este examen implica la instilación de cloruro de potasio en la vejiga; un resultado positivo es el dolor y la reproducción de los síntomas de CI/PBS. Sin embargo, la prueba no diagnostica hasta a un 25% de los pacientes que sufren de CI/PBS.

§  Cistoscopia con hidrodistensión

A pesar de que la cistitis intersticial (CI) se diagnostica mediante un método de exclusión, existen algunas pruebas estándar, como la cistoscopía con hidrodistensión, que su médico puede realizar para confirmar un diagnóstico de CI. Con anestesia local o general, este procedimiento utiliza un cistoscopio para explorar el interior de su vejiga tras haberla expandido lentamente con un fluido (hidrodistensión).
La cistoscopia con hidrodistensión permite que su médico pueda ver cambios dentro de su vejiga que son típicos de la CI, incluyendo la presencia de marcas rojas puntuales en la pared vesical, también conocidas como glomerulaciones o hemorragias petequiales. Este procedimiento también permite que se puedan ver las úlceras de Hunner (parches), que se presentan en una pequeña proporción de los pacientes con CI.
A pesar de su utilidad para determinar con mayor exactitud el estado de su vejiga, la cistoscopia con hidrodistensión ha dejado de ser considerada la "regla de oro"  del diagnóstico de CI por lo siguiente: 

§  las glomerulaciones también pueden verse (luego de la hidrodistensión) en personas que no presentan síntomas de CI

§  el grado de severidad de las glomerulaciones no guarda relación con la severidad de los síntomas de CI.

§  algunas personas con síntomas de CI no tienen glomerulaciones.

La cistoscopia con hidrodistensión es un procedimiento quirúrgico ambulatorio. Será internado en un hospital, pero en la mayoría de los casos será dado de alta el mismo día del procedimiento. Antes del mismo, es posible que se le practiquen análisis de sangre de rutina, de la misma forma que antes de cualquier tipo de cirugía. Durante el procedimiento recibirá anestesia general, o su zona pélvica será adormecida mediante agentes bloqueadores nerviosos raquídeos. No sentirá ningún dolor durante el procedimiento.
El médico insertará un cistoscopio a través de su uretra en dirección al interior de su vejiga. Esta “sonda” está equipada con una cámara en miniatura que permite que el médico pueda examinar la superficie vesical interna en búsqueda de úlceras de Hunner y otras anomalías.
Su médico examinará primero su vejiga utilizando el cistoscopio. Tras el examen primario, el médico "hidrodistenderá" su vejiga  llenándola con un fluido (80 centímetros) y la mantendrá llena por uno a cinco minutos antes de vaciarla. Este proceso ocasiona un estiramiento de las paredes vesicales (distensión), lo que permite que su médico inspeccione nuevamente la vejiga con el cistoscopio.
Si tiene CI, su médico verá zonas irritadas (glomerulaciones) en la pared vesical. Además, la hidrodistensión permite que su médico controle la capacidad de su vejiga bajo anestesia. Esto puede ser un indicador de la necesidad de terapias más agresivas.
El cistoscopio puede estar equipado con instrumentos para obtener biopsias de la pared vesical. A pesar de que no es necesario realizar biopsias para el diagnóstico de CI, es útil hacerlo para descartar la presencia de cáncer. Una biopsia vesical también puede ser útil para determinar si existen cantidades significativas de mastocitos en la pared vesical, lo que podría confirmar el diagnóstico de CI e indicar opciones de tratamiento. Su médico no debería someterlo a ninguna medida adicional de tratamiento (como instilaciones vesicales) durante este procedimiento, ya que su vejiga quedaría muy sensible tras el mismo.
Beneficios terapéuticos

La hidrodistensión podría reducir el dolor e incomodidad en algunos pacientes con CI, y por lo tanto puede tener un valor tanto terapéutico como diagnóstico.
Algunas personas con CI que se han beneficiado de la hidrodistensión informan de una mejoría que dura de 3 a 6 meses, tras los cuales su médico podría repetir el procedimiento para extender los beneficios terapéuticos. No todas las personas obtienen alivio de este procedimiento y podría llevar bastante semanas notar alguna mejoría. No se sabe por qué algunas personas consiguen beneficios terapéuticos con este procedimiento.

·         Prueba de sensibilidad al cloruro potásico

La prueba de sensibilidad al cloruro potásico (PST) consiste en introducir una solución de cloruro potásico (nombre químico: KC1) en la vejiga mediante un catéter urinario. Se recomienda para dos usos:

§  Prueba de diagnóstico de CI.

Prueba predictiva de respuesta a medicinas específicas para CI, tales como pentosano polisulfato sódico (Elmiron) y otros heparinoides, que se piensa funcionan mediante el revestimiento de la vejiga.

¿Es el PST un examen diagnóstico exacto?

El PST fue originalmente diseñado como un posible examen de diagnóstico de CI. Sin embargo, existen dudas sobre la exactitud de este examen. Un estudio reveló que el PST tiene una exactitud del 75%, lo que significa que si 100 pacientes son sometidos al examen, solo 75 de ellos recibirán un diagnóstico exacto. Otro estudio determinó que el examen tiene un exactitud del 60% en el diagnóstico de la CI.
¿Es el PST un examen predictivo exacto?

El PST está siendo evaluado como examen predictivo. Se cree que el examen puede evaluar la permeabilidad de la capa de glicoaminosacáridos (GAG) de la vejiga, que puede presentar anomalías en algunos pacientes con CI. Algunos investigadores creen que los pacientes con CI que responden de manera positiva al examen tienen más posibilidades de obtener beneficios del uso de una clase específica de tratamientos para CI (protectores de superficie mucosa o heparinoides), tales como el Elmiron oral y la heparina intravesical. Sin embargo, su utilidad como agente indicador de respuesta a los heparinoides no ha sido probada.
¿Es el PST doloroso?

Durante el examen, se solicita a los pacientes que indiquen el grado de severidad del dolor y la urgencia que experimentan mientras la solución KC1 está en la vejiga. Este tipo de dolor posiblemente esté presente no sólo durante, sino después del examen, y puede durar de días a semanas  tras el procedimiento. Además, puede ser difícil para los pacientes cuantificar de manera exacta un incremento del dolor cuando es posible que hayan sufrido dolores significativos antes de someterse a la prueba. Se ha sugerido la introducción de anestésicos de acción prolongada, tales como el clorhidrato de bupivacaína (Marcaína) y la heparina inmediatamente después del PST, de manera que los efectos de los posibles episodios de dolor sean reducidos.
¿Puede el PST ser interpretado erróneamente?

El examen PST no fue específicamente diseñado para la CI. Los pacientes con infección aguda del tracto urinario, cistitis originada por radioterapia, otras condiciones inflamatorias de la vejiga y aquellos que estén recibiendo quimioterapia por cáncer vesical posiblemente también obtengan resultados positivos en el examen. Asimismo, el examen podría ser negativo, aún si el paciente tiene CI, en los siguientes casos:

·         si el paciente ha recibido DMSO o instilaciones intravesicales de heparina.

·         si el paciente se ha sometido recientemente a una hidrodistensión.

·         si el paciente ha estado tomando Elmiron.

·         si el paciente no presenta permeabilidad vesical como parte de su CI.

Tratamiento

No existe cura ni hay tratamientos estándares que se sepa que sean efectivos para la mayoría de los pacientes. Los resultados varían de una persona a otra. El tratamiento se basa en ensayo y error hasta que se encuentre el alivio.

La terapia de combinación con medicamentos puede ayudar, entre ellos:

•  Pentosano polisulfato sódico, es el único medicamento oral que está aprobado para el tratamiento de esta afección. 
• Antidepresivos tricíclicos como amitriptilina para aliviar el dolor y la polaquiuria.
• Vistaril (embonato de hidroxizina), un antihistamínico que ocasiona sedación y ayuda a reducir la polaquiuria. 

Otras terapias pueden abarcar:

• Hidrodistensión vesical (Llenar la vejiga con líquido estando con anestesia general ).
• Entrenamiento vesical (utilizar técnicas de relajación con el fin de entrenar la vejiga para orinar sólo en momentos específicos)
• Medicamentos instilados, colocados directamente en la vejiga, entre ellos sulfóxido de dimetilo (DMS), heparina o lidocaína. 
• Fisioterapia y biorretroalimentación (puede ayudar a aliviar los espasmos musculares en el piso pélvico)
• Cirugía, que incluye tratamientos durante una cistoscopia para úlceras vesicales y extirpación (cistectomía) para casos muy difíciles. 

Algunos pacientes descubren que los cambios en la alimentación pueden ayudarles a controlar los síntomas. La idea es evitar los alimentos y bebidas que puedan causar irritación en la vejiga. A continuación se presentan algunos de los alimentos que la Asociación para la Cistitis Intersticial (Interstitial Cystitis Association ) considera que pueden causar irritación vesical:

• Quesos curados
• Alcohol
• Edulcorantes artificiales
• Chocolate
• Jugos de cítricos
• Café
• Jugo de arándanos agrios (Nota: aunque el jugo de arándanos agrios a menudo se recomienda para las infecciones de las vías urinarias, puede hacer que los síntomas de cistitis intersticial empeoren)
• Habas y judías
• Carnes curadas, procesadas, ahumadas, enlatadas o que contengan nitrito
• La mayoría de las frutas a excepción de los arándanos, el melón dulce y las peras
• Nueces a excepción de las almendras, anacardos y nueces de pino (piñones)
• Cebollas
• Pan de centeno
• Aderezos o aliños que contengan glutamato monosódico
• Crema ácida
• Pan hecho de masa fermentada
• Soya
• Té
• Tofu
• Tomates
• Yogur

Los expertos sugieren que no hay que dejar de consumir estos alimentos de una sola vez, sino tratar de eliminar de a uno por vez para observar si esto ayuda a aliviar los síntomas.

Bibliografia

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·         http://www.ichelp.org/Page.aspx?pid=667

Aparato Genital Femenino - Leiomioma

Leiomiomas

Introduccion

Los leiomiomas uterinos (llamados comúnmente fibromas) quizás sean los tumores más frecuentes de las mujeres. Son neoplasias benignas de músculo liso que pueden aparecer aisladas, pero con más frecuencia tienen carácter múltiple. La mayoría de los leiomiomas contienen cariotipos normales, pero aproximadamente el 40% exhiben una anomalía cromosómica simple. Se han reconocido: translocación equilibrada entre los cromosomas 12 y 14, trisomía 12 y reordenamientos 6p, 3q y 10q.

 Los leiomiomas uterinos representan una proliferación localizada de células de músculo liso rodeadas por una pseudocápsula de fibras musculares comprimidas. El agrandamiento uterino como resultado del leiomioma (miomas, fibroides) es común en la práctica clínica. Hasta el 30% de mujeres americanas presentan estos tumores benignos, aunque la mayoría no presentan síntomas que vayan a requerir de una terapia. Sin embargo, los leiomiomas son la indicación más común para la histerectomía, representando el 30% de dichos casos. Adicionalmente, representan una gran cantidad de operaciones más conservativas, tales como miomectomía, curetaje uterino, histeroscopía operativa, y embolización de la arteria uterina.Ellos sn considerados tumores benignos que responden a las hormonas debido a que los estrógenos usualmente inducen su rápido crecimiento en estados de estrógenos elevados tales como embarazo. En contraste, la menopausia generalmente lleva al cese del crecimiento tumoral e incluso a cierta atrofia. Los estrógenos pueden trabajar por estimulación de la producción de receptores de progesterona en el miometrio. A su vez, la progesterona que se une a estos sitios estimula la producción de varios factores de crecimiento que causan el crecimientode los miomas. Aunque los mecanismos exactos son desconocidos, estánimplicados translocaciones/deleciones cromosomales, factor de crecimiento péptido, y factor de crecimiento epidermal, como factores patogénicos potenciales de los leiomiomas. Estudios de sensibilidad al ADN sugieren que cada mioma surge a partir de una única célula del músculo liso y que, en muchos casos, la célula de músculo liso es vascular en origen. El músculo liso uterino puede también desarrollar un cáncer raro, tal como elleiomiosarcoma. Estos no representan “degeneración” de un fibroide, sino la aparición de un nuevo neoplasma. La malignidad uterina es más típica en pacientes postmenopausicas, que presentan masas uterinas rápidamente crecientes, sangrado postmenopáusico, descarga vaginal inusual, y dolor pélvico. Una masa uterina en crecimiento en una paciente postmenopausica debería ser evaluada con mucha mayor preocupación por malignidad que en una mujer más joven. Otros tipos celulares pueden estar involucrados en esta forma de malignidad. Estos tumores mixtos heterólogos contienen otros tejidos sarcomatosos no necesariamente hallados solo en el útero. Estas variantes raras de miomas uterinos aparentemente benignos han sido identificadas. Se piensa que generalmente todas son benignas y de alguna manera estrógenos dependientes. La leiomiomatosis intravenosa es descrita como una invasión de las venas pélvicas e incluso la vena cava con tumor de músculo liso benigno histologicamente maduro. Se ha reportado leiomioma metastático benigno en nódulos cardiacos, linfáticos y pulmonares, presumiéndose que sea elresultado de embolización ya sea intravenosa o linfática. El leiomiomatosisperitonealis disseminata involucra implantes sobre las superficies peritoneales, idénticos a miomas uterinos

Morfología

Son tumores bien delimitados, definidos, redondos, firmes, de color blanco grisáceo y tamaño variable. Excepto en raros casos se encuentran dentro del miometrio del cuerpo uterino. Sólo rara vez afectan a los ligamentos uterinos, el segmento inferior del útero o el cérvix. Se pueden localizar dentro del miometrio (intramurales), justo debajo del endometrio (submucosos) o debajo de la serosa (subserosos).

El patrón arremolinado característico de los haces de músculo liso al corte suele permitir la identificación fácil de estas lesiones mediante inspección macroscópica.

Los leiomiomas del útero, aunque sean extensos, pueden permanecer asintomáticos. Los síntomas más importantes comprenden hemorragia anormal, compresión de la vejiga (frecuencia urinaria), dolor súbito si se produce interrupción del suministro sanguíneo, y fertilidad alterada. En mujeres embarazadas aumentan la frecuencia de aborto espontáneo, mala presentación fetal, inercia uterina y hemorragia posparto.

Microscópicamente, consisten en fascículos espirales de células ahusadas de músculo liso . Las células muestran bordes difusos y abundante citoplasma eosinofílico. Los núcleos se muestran elongados y tienen una cromatina finamente dispersadas. Se distinguen varios subtipos, algunos de los cuales son muy poco frecuentes

• Leiomioma celular: formado por densos fascículos de células de músculo liso con poco colágeno intercalado 
• Leiomioma atípico: constituido por células atípicas agrupadas o distribuidas por toda la lesión 
• Leiomioma epiteloide: compuesto por células redondas o poligonales en lugar de células ahusadas. Este subtipo incluye los leiomioblastomas, el leiomioma de células claras y el leiomioma plexiforme
• Leiomioma mixoide: contiene una abundante sustancia amorfa entre las células musculares 
• Leiomioma vascular: leiomioma que contiene una gran proliferación de vasos con paredes gruesas. Eventualmente, la obstrucción de las venas periféricas de la lesión puede ocasionar una hemorragia masiva ocasionando la llamada degeneración roja. Esta degeneración es una especie de extensa necrosis coagulativa que afecta a toda la lesión.
• Lipoleiomioma: tumor formado por una mezcla de adipocitos y de células de músculo liso 
• Leiomioma tubular: leiomioma que contiene estructuras tubulares.
• Leiomioma metastásico benigno: se observan múltiples nódulos blandos, frecuentemente localizados en el pulmón después de una histerectomía previa.

Se admite que las histopatogénesis de los leiomiomas tienen lugar en las llamadas células de reserva o genitoblastos debida a a una acción estrogénica. Estas serían unas células que durante el embarazo hacen crecer el tamaño del útero y que se consumirían en cada embarazo. Esto explicaría porqué las mujeres con hijos son menos propensas a padecer leiomiomas y porqué estos tumores van asociados a un aumento de los estrógenos

Causas

Los miomas uterinos son comunes. Una de cada 5 mujeres puede tener miomas durante sus años de fertilidad (el tiempo después de comenzar la menstruación por primera vez y antes de la menopausia). La mitad de las mujeres tiene miomas hacia los 50 años.

Los miomas son infrecuentes en mujeres menores de 20 años y son más comunes en mujeres de raza negra que en mujeres de raza blanca.

Se desconoce la causa de los miomas en el útero. Sin embargo, el crecimiento de los miomas uterinos ha estado ligado a la hormona estrógeno. En tanto una mujer con miomas esté menstruando, éstos probablemente seguirán creciendo, por lo general de manera lenta.

Los miomas uterinos pueden ser tan diminutos que puede ser necesario un microscopio para verlos. Sin embargo, también pueden crecer hasta un gran tamaño, pueden llenar todo el útero y pesar varias libras. Aunque es posible que sólo se desarrolle un mioma uterino, generalmente hay más de uno.

Los miomas a menudo se describen por su localización en el útero:

• Miometriales: en la pared muscular del útero.
• Submucosos: justo bajo la superficie del revestimiento uterino.
• Subserosos: justo bajo la cubierta externa del útero.
• Pediculados: se presentan en un tallo o pedúnculo largo en la parte externa del útero o dentro de la cavidad del útero.

Síntomas

El sangrado es el síntoma más común que se presenta en los fibroides uterinos. Aunque el tipo de sangrado anormal puede variar, la presentación más común incluye el desarrollo de flujo menstrual progresivamente más abundante y denso, que dura más que su duración usual (menorragia, definida como pérdida de flujo menstrual < 80 mL). Este sangrado puede resultar de una distorsión significativa de la cavidad endometrial por el tumor subyacente. Tres mecanismos generalmente aceptados, pero no probados, para el sangrado incrementado incluyen:

1)   Alteración de la función contráctil miometrial normal en la fuente de sangrado arterias pequeñas y arteriolares subyacentes al endometrio

2)   Incapacidad del endometrio de responder a las fases menstruales normales de estrógeno/progesterona, que contribuyen al desprendimiento eficiente del endometrio

3)   Necrosis de presión del lecho endometrial, el cual expone las superficiesvasculares que sangran en exceso comparativamente hablando con el desprendimiento endometrial.

 Característicamente, el mejor ejemplo de un tipo de leiomioma que contribuye a este patrón de sangrado es el denominado leiomioma submucoso. En esta variante, la mayor parte de la distorsión creada por el tumor de células de musculatura lisa, se proyecta hacia la cavidad endometrial en vez de hacerlo hacia la superficie serosa del útero. Los fibroides intramurales en crecimiento, del mismo modo, contribuyen al sangrado excesivo si se hacen losuficientemente grandes como para distorsionar significativamente la cavidad endometrial. La pérdida de sangre de este tipo de sangrado menstrual puede ser losuficientemente grande como para contribuir a anemia por deficiencias de hierro y, ráramente, a pérdida de sangre aguda y profusa. La ocurrencia demeiomiomata submucoso aislado (subendometrial) es inusual. Comúnmente, estos son hallados en asociación con otros tipos de leiomiomas.

Tratamiento

En las mujeres de edad superior a los 40 años, se pueden obtener discretos resultados con la sola terapia médica: se suministran hormonas andrógenas que reducen la actividad endocrina del ovario en la primera mitad del ciclo menstrual. A ellas se asocian fármacos de acción antihemorrágica. Son útiles los análogos de la LHRH que frenan la secreción de gonadotropinas y la secreción de estrógenos, lo que determina la detención del crecimiento del tumor. Sin embargo, dado que ocasionan una menopausia artificial, están contraindicados en las mujeres jóvenes. Si con esta terapia no se obtienen resultados satisfactorios y si, por cualquier razón, no es posible la intervención quirúrgica (graves enfermedades de corazón o renales, diabetes, tuberculosis), se puede recurrir a la terapia con rayos X: se irradian el tumor y los ovarios, hasta la castración; se obtiene así el cese de las pérdidas de sangre y de la función menstrual, y las dimensiones del tumor disminuyen notablemente.

La terapia que da mejores resultados, sin embargo, es la quirúrgica: consiste en la extirpación del tumor solo (miomectomía) o bien, cuando no es posible hacer esto, del tumor y del útero a la vez (histerectomía). En el primer caso, es posible la conservación completa del aparato genital y, por consiguiente, de la capacidad de procrear; en el segundo, por el contrario, la función reproductora se pierde. La elección del procedimiento quirúrgico depende del tipo de mioma, de la edad de la mujer y del estado del cuello uterino. En los últimos años, la miomectomía laparoscópica está adquiriendo una gran importancia en particular en el caso de leiomiomas pequeños que causan alteraciones importantes de la función reproductiva de la mujer (abortos, esterilidad, etc.)

Cuando, durante el embarazo, se descubran fibromas subserosos que pueden complicar seriamente el parto, es oportuna su extirpación quirúrgica dentro del primer trimestre, período en el que la intervención no resulta peligrosa para el buen resultado del embarazo

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