Aparato Genital Femenino - Leiomioma

Leiomiomas

Introduccion

Los leiomiomas uterinos (llamados comúnmente fibromas) quizás sean los tumores más frecuentes de las mujeres. Son neoplasias benignas de músculo liso que pueden aparecer aisladas, pero con más frecuencia tienen carácter múltiple. La mayoría de los leiomiomas contienen cariotipos normales, pero aproximadamente el 40% exhiben una anomalía cromosómica simple. Se han reconocido: translocación equilibrada entre los cromosomas 12 y 14, trisomía 12 y reordenamientos 6p, 3q y 10q.

 Los leiomiomas uterinos representan una proliferación localizada de células de músculo liso rodeadas por una pseudocápsula de fibras musculares comprimidas. El agrandamiento uterino como resultado del leiomioma (miomas, fibroides) es común en la práctica clínica. Hasta el 30% de mujeres americanas presentan estos tumores benignos, aunque la mayoría no presentan síntomas que vayan a requerir de una terapia. Sin embargo, los leiomiomas son la indicación más común para la histerectomía, representando el 30% de dichos casos. Adicionalmente, representan una gran cantidad de operaciones más conservativas, tales como miomectomía, curetaje uterino, histeroscopía operativa, y embolización de la arteria uterina.Ellos sn considerados tumores benignos que responden a las hormonas debido a que los estrógenos usualmente inducen su rápido crecimiento en estados de estrógenos elevados tales como embarazo. En contraste, la menopausia generalmente lleva al cese del crecimiento tumoral e incluso a cierta atrofia. Los estrógenos pueden trabajar por estimulación de la producción de receptores de progesterona en el miometrio. A su vez, la progesterona que se une a estos sitios estimula la producción de varios factores de crecimiento que causan el crecimientode los miomas. Aunque los mecanismos exactos son desconocidos, estánimplicados translocaciones/deleciones cromosomales, factor de crecimiento péptido, y factor de crecimiento epidermal, como factores patogénicos potenciales de los leiomiomas. Estudios de sensibilidad al ADN sugieren que cada mioma surge a partir de una única célula del músculo liso y que, en muchos casos, la célula de músculo liso es vascular en origen. El músculo liso uterino puede también desarrollar un cáncer raro, tal como elleiomiosarcoma. Estos no representan “degeneración” de un fibroide, sino la aparición de un nuevo neoplasma. La malignidad uterina es más típica en pacientes postmenopausicas, que presentan masas uterinas rápidamente crecientes, sangrado postmenopáusico, descarga vaginal inusual, y dolor pélvico. Una masa uterina en crecimiento en una paciente postmenopausica debería ser evaluada con mucha mayor preocupación por malignidad que en una mujer más joven. Otros tipos celulares pueden estar involucrados en esta forma de malignidad. Estos tumores mixtos heterólogos contienen otros tejidos sarcomatosos no necesariamente hallados solo en el útero. Estas variantes raras de miomas uterinos aparentemente benignos han sido identificadas. Se piensa que generalmente todas son benignas y de alguna manera estrógenos dependientes. La leiomiomatosis intravenosa es descrita como una invasión de las venas pélvicas e incluso la vena cava con tumor de músculo liso benigno histologicamente maduro. Se ha reportado leiomioma metastático benigno en nódulos cardiacos, linfáticos y pulmonares, presumiéndose que sea elresultado de embolización ya sea intravenosa o linfática. El leiomiomatosisperitonealis disseminata involucra implantes sobre las superficies peritoneales, idénticos a miomas uterinos

Morfología

Son tumores bien delimitados, definidos, redondos, firmes, de color blanco grisáceo y tamaño variable. Excepto en raros casos se encuentran dentro del miometrio del cuerpo uterino. Sólo rara vez afectan a los ligamentos uterinos, el segmento inferior del útero o el cérvix. Se pueden localizar dentro del miometrio (intramurales), justo debajo del endometrio (submucosos) o debajo de la serosa (subserosos).

El patrón arremolinado característico de los haces de músculo liso al corte suele permitir la identificación fácil de estas lesiones mediante inspección macroscópica.

Los leiomiomas del útero, aunque sean extensos, pueden permanecer asintomáticos. Los síntomas más importantes comprenden hemorragia anormal, compresión de la vejiga (frecuencia urinaria), dolor súbito si se produce interrupción del suministro sanguíneo, y fertilidad alterada. En mujeres embarazadas aumentan la frecuencia de aborto espontáneo, mala presentación fetal, inercia uterina y hemorragia posparto.

Microscópicamente, consisten en fascículos espirales de células ahusadas de músculo liso . Las células muestran bordes difusos y abundante citoplasma eosinofílico. Los núcleos se muestran elongados y tienen una cromatina finamente dispersadas. Se distinguen varios subtipos, algunos de los cuales son muy poco frecuentes

• Leiomioma celular: formado por densos fascículos de células de músculo liso con poco colágeno intercalado 
• Leiomioma atípico: constituido por células atípicas agrupadas o distribuidas por toda la lesión 
• Leiomioma epiteloide: compuesto por células redondas o poligonales en lugar de células ahusadas. Este subtipo incluye los leiomioblastomas, el leiomioma de células claras y el leiomioma plexiforme
• Leiomioma mixoide: contiene una abundante sustancia amorfa entre las células musculares 
• Leiomioma vascular: leiomioma que contiene una gran proliferación de vasos con paredes gruesas. Eventualmente, la obstrucción de las venas periféricas de la lesión puede ocasionar una hemorragia masiva ocasionando la llamada degeneración roja. Esta degeneración es una especie de extensa necrosis coagulativa que afecta a toda la lesión.
• Lipoleiomioma: tumor formado por una mezcla de adipocitos y de células de músculo liso 
• Leiomioma tubular: leiomioma que contiene estructuras tubulares.
• Leiomioma metastásico benigno: se observan múltiples nódulos blandos, frecuentemente localizados en el pulmón después de una histerectomía previa.

Se admite que las histopatogénesis de los leiomiomas tienen lugar en las llamadas células de reserva o genitoblastos debida a a una acción estrogénica. Estas serían unas células que durante el embarazo hacen crecer el tamaño del útero y que se consumirían en cada embarazo. Esto explicaría porqué las mujeres con hijos son menos propensas a padecer leiomiomas y porqué estos tumores van asociados a un aumento de los estrógenos

Causas

Los miomas uterinos son comunes. Una de cada 5 mujeres puede tener miomas durante sus años de fertilidad (el tiempo después de comenzar la menstruación por primera vez y antes de la menopausia). La mitad de las mujeres tiene miomas hacia los 50 años.

Los miomas son infrecuentes en mujeres menores de 20 años y son más comunes en mujeres de raza negra que en mujeres de raza blanca.

Se desconoce la causa de los miomas en el útero. Sin embargo, el crecimiento de los miomas uterinos ha estado ligado a la hormona estrógeno. En tanto una mujer con miomas esté menstruando, éstos probablemente seguirán creciendo, por lo general de manera lenta.

Los miomas uterinos pueden ser tan diminutos que puede ser necesario un microscopio para verlos. Sin embargo, también pueden crecer hasta un gran tamaño, pueden llenar todo el útero y pesar varias libras. Aunque es posible que sólo se desarrolle un mioma uterino, generalmente hay más de uno.

Los miomas a menudo se describen por su localización en el útero:

• Miometriales: en la pared muscular del útero.
• Submucosos: justo bajo la superficie del revestimiento uterino.
• Subserosos: justo bajo la cubierta externa del útero.
• Pediculados: se presentan en un tallo o pedúnculo largo en la parte externa del útero o dentro de la cavidad del útero.

Síntomas

El sangrado es el síntoma más común que se presenta en los fibroides uterinos. Aunque el tipo de sangrado anormal puede variar, la presentación más común incluye el desarrollo de flujo menstrual progresivamente más abundante y denso, que dura más que su duración usual (menorragia, definida como pérdida de flujo menstrual < 80 mL). Este sangrado puede resultar de una distorsión significativa de la cavidad endometrial por el tumor subyacente. Tres mecanismos generalmente aceptados, pero no probados, para el sangrado incrementado incluyen:

1)   Alteración de la función contráctil miometrial normal en la fuente de sangrado arterias pequeñas y arteriolares subyacentes al endometrio

2)   Incapacidad del endometrio de responder a las fases menstruales normales de estrógeno/progesterona, que contribuyen al desprendimiento eficiente del endometrio

3)   Necrosis de presión del lecho endometrial, el cual expone las superficiesvasculares que sangran en exceso comparativamente hablando con el desprendimiento endometrial.

 Característicamente, el mejor ejemplo de un tipo de leiomioma que contribuye a este patrón de sangrado es el denominado leiomioma submucoso. En esta variante, la mayor parte de la distorsión creada por el tumor de células de musculatura lisa, se proyecta hacia la cavidad endometrial en vez de hacerlo hacia la superficie serosa del útero. Los fibroides intramurales en crecimiento, del mismo modo, contribuyen al sangrado excesivo si se hacen losuficientemente grandes como para distorsionar significativamente la cavidad endometrial. La pérdida de sangre de este tipo de sangrado menstrual puede ser losuficientemente grande como para contribuir a anemia por deficiencias de hierro y, ráramente, a pérdida de sangre aguda y profusa. La ocurrencia demeiomiomata submucoso aislado (subendometrial) es inusual. Comúnmente, estos son hallados en asociación con otros tipos de leiomiomas.

Tratamiento

En las mujeres de edad superior a los 40 años, se pueden obtener discretos resultados con la sola terapia médica: se suministran hormonas andrógenas que reducen la actividad endocrina del ovario en la primera mitad del ciclo menstrual. A ellas se asocian fármacos de acción antihemorrágica. Son útiles los análogos de la LHRH que frenan la secreción de gonadotropinas y la secreción de estrógenos, lo que determina la detención del crecimiento del tumor. Sin embargo, dado que ocasionan una menopausia artificial, están contraindicados en las mujeres jóvenes. Si con esta terapia no se obtienen resultados satisfactorios y si, por cualquier razón, no es posible la intervención quirúrgica (graves enfermedades de corazón o renales, diabetes, tuberculosis), se puede recurrir a la terapia con rayos X: se irradian el tumor y los ovarios, hasta la castración; se obtiene así el cese de las pérdidas de sangre y de la función menstrual, y las dimensiones del tumor disminuyen notablemente.

La terapia que da mejores resultados, sin embargo, es la quirúrgica: consiste en la extirpación del tumor solo (miomectomía) o bien, cuando no es posible hacer esto, del tumor y del útero a la vez (histerectomía). En el primer caso, es posible la conservación completa del aparato genital y, por consiguiente, de la capacidad de procrear; en el segundo, por el contrario, la función reproductora se pierde. La elección del procedimiento quirúrgico depende del tipo de mioma, de la edad de la mujer y del estado del cuello uterino. En los últimos años, la miomectomía laparoscópica está adquiriendo una gran importancia en particular en el caso de leiomiomas pequeños que causan alteraciones importantes de la función reproductiva de la mujer (abortos, esterilidad, etc.)

Cuando, durante el embarazo, se descubran fibromas subserosos que pueden complicar seriamente el parto, es oportuna su extirpación quirúrgica dentro del primer trimestre, período en el que la intervención no resulta peligrosa para el buen resultado del embarazo

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